Modelformulier voor herroeping

(dit formulier alleen invullen en terugzenden wanneer u de overeenkomst wilt herroepen)

Aan:
[naam ondernemer]
[geografisch adres ondernemer]
[faxnummer winkel, indien beschikbaar]
[e-mailadres of elektronisch adres van winkel]

Ik/Wij° deel/delen° u hierbij mede, dat ik/wij° onze overeenkomst betreffende
de verkoop van de volgende producten: [aanduiding product]°
de levering van de volgende digitale inhoud: [aanduiding digitale inhoud]°
de verrichting van de volgende dienst: [aanduiding dienst]°,
herroept/herroepen°

Besteld op°/ontvangen op° [datum bestelling bij diensten of ontvangst bij producten]

[Naam consumenten(en)]

[Adres consument(en)]

Handtekening consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

° Doorhalen wat niet van toepassing is of invullen wat van toepassing is.